Реформа обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) меняет подход к контролю средств: теперь систему проверяют не после перечисления денег, а еще до оплаты медицинским организациям.
За первое полугодие 2026 года антифрод выявил необоснованные выплаты более чем на 4 млрд тенге и не допустил их перечисления. В январе Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) передали в ведение Министерства финансов РК. Уже в феврале началась реформа системы, которая должна устранить накопившиеся финансовые и управленческие проблемы, сообщили в пресс-службе Правительства.
Главное изменение – переход от последующего контроля к предупреждению нарушений. Если раньше выплаты проверяли уже после перечисления денег, то теперь система отсеивает необоснованные суммы заранее. За первые шесть месяцев года антифрод обнаружил дефекты более чем на 4 млрд тенге до оплаты медицинским организациям.
Меняется и система управления финансированием. Планирование, закуп, контроль и оплату медицинской помощи объединяют в единый цифровой контур на платформе Qalqan.
Мы создаем абсолютно новую модель финансирования здравоохранения. Ключевым элементом этой системы является цифровая платформа «Qalqan». Система представляет собой цифровой контур, который замыкает на себе все бизнес-процессы финансирования, начиная от планирования, заканчивая оплатой. На данный момент на базе 207 клиник проходит пилотный проект, который апробирует эти механизмы. Полное масштабирование запланировано на конец этого года, - отметила председатель правления НАО «ФСМС» Гульмира Сабденбек.
Также спикер добавила, что продолжается полное переформатирование деятельности самого фонда – теперь он из контролера превращается в стратегического закупщика.
Через Qalqan уже оплачивают 20 из 92 видов медицинской помощи, еще по 60 направлениям идет тестирование. До конца года все заявленные виды планируют перевести в промышленную эксплуатацию.
Qalqan должен не только контролировать финансовые операции. Платформа также поможет клиникам управлять своим финансовым состоянием, снижать кредиторскую задолженность и уменьшать административную нагрузку на врачей.
Одновременно ФСМС меняет сам подход к финансированию. Теперь важно не только, сколько услуг оказали и сколько они стоили, но и какой результат получил пациент за выделенные средства.
Меняется и роль пациента. Уже сейчас факт посещения медицинской организации можно подтвердить через QR-код в eGov Mobile. Позже такую возможность планируют запустить и в приложениях банков второго уровня.
Следующим этапом станет электронный финансовый паспорт пациента. В нем будет отражаться информация о медицинской помощи, которую пациент получил и которую оплатили за него.
Первый этап реформы, связанный с финансовой дисциплиной, прозрачностью и управляемостью системы ОСМС, завершен. Во втором полугодии ФСМС переходит к масштабированию новой модели. Ее эффективность будут оценивать прежде всего по изменениям для пациента и врача – доступности и результативности медицинской помощи, а также понятным правилам и справедливому финансированию.
Фото ИИ Gemini
